Maladie de Perthes

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Causes, symptômes et traitement de la maladie de Perthes chez les enfants et les adultes

La maladie de Perthes est une maladie de l'articulation de la hanche et du fémur causée par un apport sanguin insuffisant à la tête et au cartilage du fémur, ce qui les rend mous et déformés et conduit à la nécrose. La maladie peut difficilement être qualifiée de commune, mais néanmoins, parmi toutes les violations des os de la hanche chez les enfants, elle survient le plus souvent.

La maladie affecte les garçons 4 à 5 fois plus souvent que les filles; l'âge des malades tombe le plus souvent sur l'intervalle de 5 à 14 ans. Habituellement, la maladie n'affecte qu'un seul os, souvent le bon, l'autre cuisse reste saine.

Ce que c'est?

Maladie de Perthes - une maladie de l'articulation du fémur et de la hanche associée à une violation de l'approvisionnement en sang de la tête fémorale et à une violation de la nutrition de son cartilage articulaire avec nécrose ultérieure, appartient à un groupe de maladies réunies sous le nom d'ostéochondropathie.

Les causes

À ce jour, il n'y a pas de réponse unique à la question sur les causes de cette maladie. On sait seulement que la maladie de Perthes commence à se développer en cas d'arrêt complet de l'apport sanguin dans la tête fémorale. Mais de nombreux experts sont enclins à croire que le développement de cette pathologie est inextricablement lié à des violations de la colonne lombaire, en particulier au déplacement de la quatrième vertèbre. C'est ce site qui est responsable du flux sanguin vers l'articulation de la hanche et de son innervation.

Mais il existe plusieurs autres facteurs étroitement associés au développement de la maladie de Perthes:

  1. Plus de 40% des enfants atteints de la maladie de Perthes sont nés de la grossesse, accompagnés de complications (toxicose sévère, interruption de grossesse, préservation médicale ou correction de la grossesse, etc.). La naissance de 17% des enfants atteints de cette maladie s'est accompagnée d'une présentation fessière du fœtus.
  2. Selon diverses sources, chez 24 à 36% de tous les patients diagnostiqués avec une nécrose de la tête fémorale, des cas de traumatisme des os pelviens, de l'articulation de la hanche et de la hanche ont été révélés dans le passé. Parmi eux, 60 à 76% de ces blessures étaient de la nature des.
  3. Les maladies infectieuses et les troubles métaboliques sont présents dans l'histoire de 11 à 14% des patients.
  4. Une dysplasie de la hanche a été rapportée dans 4 à 9% des cas.

Cependant, les facteurs énumérés se rapportent aux prétendus provocateurs de la nécrose de la tête fémorale, et les causes réelles du développement de cette maladie restent à voir..

Qu'arrive-t-il à l'articulation?

La base de la maladie de Perthes est le développement d'une nécrose aseptique. Dans ce cas, ce concept implique la mort du tissu osseux dans la région de la tête de l'os, sur son hémisphère supérieur. En même temps, la nécrose a une origine non infectieuse - c'est-à-dire qu'il n'y a pas de microbes et de pus dans l'articulation.

Tout d'abord, une synovite se forme - inflammation de la capsule articulaire et modification des propriétés du liquide articulaire, puis nécrose de la tête de l'os. En fonction de la durée du processus et des troubles circulatoires, des lésions se développent dans l'articulation de la hanche elle-même, le cerveau et le cartilage partiellement obliques sont affectés, ainsi que le col fémoral.

Le processus de défaite dans la maladie de Perthes comporte cinq étapes:

  • Le stade 1 s'accompagne d'une nécrose de la tête fémorale,
  • L'étape 2 donne une impression secondaire (en retrait) de la fracture de la tête osseuse,
  • L'étape 3 est le processus de résorption des tissus morts avec raccourcissement du col fémoral,
  • Étape 4 - la réparation des tissus est due à la prolifération du tissu conjonctif,
  • Étape 5, fusion osseuse due aux sels de calcium et formation de nouveaux tissus osseux.

De tels changements entraînent une déformation de la forme de la tête fémorale et un raccourcissement de son cou, une violation de la structure normale de l'articulation.

Symptômes

Le premier signe de la maladie de Perthes est l'apparition d'une douleur sourde et inexprimée qui se produit lors de la marche. Le plus souvent, ils sont localisés dans la zone de l'articulation de la hanche affectée, mais dans certains cas, ils sont ressentis dans toute la jambe ou dans l'articulation du genou. En raison de la douleur, l'enfant commence à traîner sa jambe, boiter.

Dans le contexte d'une nouvelle destruction de la tête fémorale, une fracture en retrait se produit. Elle s'accompagne d'une augmentation significative de la douleur, d'un gonflement des tissus mous dans la zone de l'articulation de la hanche affectée. De plus, l'examen révèle que:

  • les mouvements de flexion, d'extenseur et de rotation dans l'articulation de la hanche sont limités;
  • le patient ne peut pas tourner sa jambe vers l'extérieur;
  • la peau du pied est pâle, froide au toucher et couverte de sueur;
  • la température corporelle atteint des valeurs subfébriles.

À l'avenir, la douleur disparaît progressivement, le patient peut à nouveau s'appuyer sur la jambe affectée lors de la marche. La boiterie et la limitation de la mobilité peuvent persister longtemps.

Diagnostic de la maladie

La base du diagnostic de la maladie est un examen radiographique de l'articulation. À l'aide de cette étude, vous pouvez déterminer le stade du processus et le degré de déformation des joints. Une radiographie est prise en projection directe afin d'examiner au mieux l'articulation. Habituellement, la première étape est très difficile à remarquer et la deuxième étape n'est pas forcée de travailler pour les médecins.

S'il est nécessaire de clarifier le diagnostic, recourir à l'échographie ou à la tomodensitométrie.

Traitement de la maladie de Perthes

Le traitement conservateur, en règle générale, commence dans des centres orthopédiques spécialisés avec suivi ultérieur chez un orthopédiste pour enfants dans une clinique communautaire.

La thérapie de la maladie de Perthes comprend:

  • l'utilisation de traction, de moulages en plâtre, de structures orthopédiques spéciales et de lits pour empêcher la déformation de la tête fémorale;
  • améliorer la circulation sanguine dans l'articulation de la hanche avec des médicaments et des méthodes non médicamenteuses;
  • déchargement complet de l'articulation de la hanche pendant le temps requis;
  • stimulation de la restauration de la structure normale du tissu osseux;
  • la formation et le renforcement du corset musculaire de la cuisse à l'aide d'exercices thérapeutiques et de thérapie par l'exercice.

Lorsqu'un diagnostic est établi, le recours à une jambe douloureuse est partiellement ou complètement exclu. Pour cela, l'enfant se voit prescrire un repos au lit strict, et les enfants plus âgés sont à demi-lit avec des béquilles pendant l'éveil. Le traitement principal est la physiothérapie, le massage, les exercices thérapeutiques spéciaux.

S'il y a un besoin de traction ou d'immobilisation squelettique avec des pansements de gypse, des entretoises, des pneus, alors l'électromyostimulation est utilisée pour maintenir le tonus musculaire squelettique.

Le traitement médicamenteux comprend la nomination d'angioprotecteurs, de chondroprotecteurs, d'oligo-éléments, de vitamines. Le régime moteur est étendu au 4ème stade de la maladie. Tous les exercices sont sélectionnés uniquement par un spécialiste et surveillent leur mise en œuvre.

Intervention chirurgicale

Dans le cas où un traitement conservateur n'est pas efficace, la chirurgie est alors indiquée.

La maladie de Perthes est traitée chirurgicalement dans les cas graves: avec nécrose précoce, complète et bilatérale. Pour la chirurgie, les enfants sont sélectionnés à l'âge de 6 à 7 ans, présentant des symptômes de subluxation en formation de la tête fémorale. Dans cette maladie, des chirurgies plastiques sont effectuées, visant à la fois la correction de la tête et le «tour» du cotyle.

Si l'opération est réalisée selon les indications, alors avec un résultat favorable et une intervention rapide, le patient a la possibilité de se déplacer sans l'aide de béquilles, d'une canne et même sans boiter (ou avec une boiterie légère). Mais les activités physiques comme la course et le transfert de poids sont interdites.

Prévisions et conséquences

Les conséquences de la maladie de Perthes sur la vie du patient ne sont pas dangereuses, mais sous une forme négligée, elles conduisent à un handicap. La mobilité dans ce cas devient limitée, le développement d'une arthrose déformante avec une démarche altérée et une boiterie constante est possible. Pour le patient, toutes les activités liées à l'haltérophilie, la surcharge (sport, étirements) seront interdites. Si le traitement est commencé en temps opportun, la maladie de Perthes recule complètement..

Maladie de Perthes

La maladie de Perthes (ou ostéochondropathie de la tête fémorale) est l'une des maladies les plus courantes de l'articulation de la hanche chez les enfants âgés de 3 à 14 ans et est la forme la plus courante de nécrose aseptique de la tête fémorale dans l'enfance.

Le terme "nécrose aseptique" signifie dans ce cas la nécrose du tissu osseux de la glande pinéale (c'est-à-dire l'hémisphère supérieur) de la tête fémorale de nature non infectieuse.
En tant que maladie indépendante, elle a été décrite pour la première fois par des chirurgiens: l'anglais Legg [Legg A. Th., 1909], le français Calvet [Calve J., 1910] et l'allemand Perthes [Perthes GG, 1910] et a depuis été appelé par les noms de ces auteurs, c'est-à-dire, Legg - Veau - Maladie de Perthes.
La maladie de Perthes survient dans une articulation dysplasique de la hanche et des troubles structurels du développement peuvent affecter n'importe laquelle de ses composantes, y compris les structures vasculaires et neurales. Il faut souligner que le traitement de ces patients est d'autant plus efficace que le diagnostic est posé tôt, car avec chaque mois du processus, les méthodes de traitement sont compliquées et le résultat fonctionnel du traitement retardé se détériore.

Le début de la maladie est principalement ignoré par les praticiens du service de consultations externes. Chez 80% des patients présentant des manifestations radiologiques prononcées, ils ont préalablement contacté des polycliniques au lieu de résidence, où même l'hypothèse d'un début possible de la maladie ne se posait pas. À l'avenir, les principales plaintes sont les suivantes: boiterie - de nature instable survenant vers la fin de la journée ou après un effort physique, fatigue, douleur au genou et moins souvent dans l'articulation de la hanche, restriction des mouvements dans l'articulation de la hanche du côté affecté. Souvent, après la disparition de la douleur, les patients reviennent au mode d'activité motrice précédent, et avec l'apparition répétée de la douleur sur les radiographies, des signes d'ostéonécrose déjà exprimés sont notés. Les anomalies végétovasculaires sont presque constamment détectées sous la forme d'un motif de peau marbrée, de pâleur, de refroidissement et de transpiration des pieds, de ralentissement du pouls capillaire sur les orteils, d'abaissement de la température, d'asymétrie de la réaction de transpiration, de troubles circulatoires dans tout le membre. Le premier "épisode de douleur" est le plus important dans le diagnostic de la maladie et détermine en grande partie les tactiques de traitement et le pronostic de la maladie. Après 4-6 mois d'une maladie non diagnostiquée, une hypotrophie des muscles de la cuisse, des fesses, une claudication persistante, une contracture dans l'articulation de la hanche apparaissent, ce qui provoque un orthopédiste. Le plus souvent, les enfants âgés de 5 à 12 ans sont malades, les garçons - environ 4 fois plus que les filles. Habituellement, une articulation est affectée et, dans 70 à 20% des cas, deux articulations.

Classification de la maladie de Legg-Calve-Perthes.

La classification généralement reconnue de l'ostéochondropathie de la tête fémorale, proposée par Axhausen en 1928, reflète le mieux les processus connus au cours de la maladie de Perthes, mettant en évidence 5 étapes.

  • I - stade: nécrose aseptique sous-chondrale primaire de l'os spongieux et de la moelle osseuse de la tête fémorale.
  • II - stade: fracture d'empreinte.
    III - stade: la division de la tête fémorale déformée en séquestrants - fragmentation.
  • IV - stade: réparation, reconstruction des poutres osseuses.
  • Stade V: final, restauration de la structure de la substance spongieuse.

Diagnostic de la maladie de Legg - Calve - Perthes.

Le diagnostic dans les premiers stades de la maladie est difficile, surtout au stade des changements pré-radiologiques dus à l'absence de symptômes pathognomoniques. Les sensations subjectives existantes dans la maladie de Perthes sont tout aussi courantes dans d'autres maladies de l'articulation de la hanche.
La principale méthode de diagnostic des processus dégénératifs de l'articulation de la hanche reste radiologique. La tomodensitométrie, qui permet une étude polypositive en couches de la structure de la tête et du cou, sera référée à des méthodes modernes prometteuses de diagnostic radiologique des maladies dysplasiques de l'articulation de la hanche..

Diagnostic aux rayons X.

Dans la maladie de Perthes, les articulations du bassin et de la hanche sont examinées en deux projections: une projection directe et une projection directe selon Lauenstein.

Patient K., 9 ans. Diagnostic: maladie de Perthes à droite II - III Art. a - projection directe; b - direct selon Lauenstein

Dans la plupart des cas, les symptômes cliniques ne sont souvent pas observés à un stade précoce, ce qui est déterminé par l'expansion de l'espace articulaire. Cela peut s'expliquer par le développement de la synovite et l'aplatissement du cartilage articulaire. La synovite se produit avec une augmentation du liquide articulaire, qui déplace la tête fémorale vers l'extérieur. La deuxième raison est une augmentation de l'écart articulaire due à l'épaississement du cartilage de la glande pinéale. Selon les données obtenues (radiographies), les modifications structurelles du tissu osseux, le stade de la maladie et la restauration de la tête fémorale ont été étudiés. Pour déterminer la relation spatiale dans l'articulation, une analyse aux rayons X des radiographies a été réalisée.

Imagerie par résonance magnétique et calculée pour la maladie de Perthes.

Une image en couches est projetée et fournit des informations objectives sur le degré de densité des rayons X de diverses parties d'organes et de tissus. Actuellement, cette technique est largement utilisée dans l'étude des maladies osseuses et articulaires..
L'IRM vous permet d'obtenir des images en couches à partir de protons d'eau dans trois projections orthogonales. Cette méthode vous permet d'obtenir des changements minimes dans les os et les articulations (œdème osseux trabéculaire, épanchement dans la cavité articulaire) qui ne peuvent pas être obtenus avec l'examen CT.
La tomodensitométrie et l'IRM sont réalisées en position allongée sur le dos. Le résultat nous permet d'évaluer l'état des structures osseuses et le degré de troubles anatomiques.

Maladie de Perthes

Les causes de cette maladie ne sont pas entièrement comprises, mais certains mécanismes de pathogenèse sont devenus clairs ces dernières années.

Tout d'abord, une certaine détermination génétique est requise (c'est-à-dire la présence de myélodysplasie). La myélodysplasie signifie un sous-développement de la moelle épinière. En règle générale, la myélodyspasie est modérée et ne se manifeste que comme une violation du développement de l'innervation de l'articulation de la hanche, qui se manifeste par diverses maladies orthopédiques (y compris la maladie de Perthes). Le sous-développement de l'innervation s'accompagne d'un sous-développement du réseau vasculaire, responsable de l'apport sanguin à l'articulation et d'une diminution du tonus vasculaire. Mais pour le développement d'une nécrose aseptique, un arrêt complet du flux sanguin vers la tête de l'os de la hanche est nécessaire. Ces conditions surviennent lors d'une inflammation ou d'une blessure articulaire..

Le processus inflammatoire dans l'articulation peut être de nature réactive aux infections (ARI, maladie ORL). En règle générale, les symptômes de la maladie de Perthes sont associés à des blessures mineures ou à des maladies virales, ce qui est noté par les parents des patients. En raison de la combinaison du sous-développement génétique de l'innervation et de l'approvisionnement en sang et en présence de facteurs provoquants (traumatisme ou infection), il y a une violation de la circulation sanguine de la tête fémorale, ce qui conduit à une nécrose partielle ou complète du site avec altération de l'approvisionnement en sang. Tout d'abord, la nécrose se produit dans l'ossification de la tête fémorale dans le noyau, puis une fracture par compression est possible dans cette partie du fémur, puis la résorption du tissu nécrotique et le remplacement du tissu osseux par du tissu conjonctif, qui se calcifie à son tour après un certain temps. Tout cela entraîne un raccourcissement du col du fémur, une violation de la structure du cotyle et, ces troubles anatomiques conduisent à une violation de la biomécanique des mouvements de l'articulation de la hanche.

Symptômes

Les symptômes de la maladie de Perthes dépendent du degré de nécrosation et de la taille du foyer de nécrose. Au stade initial de la maladie de Perthes, les symptômes peuvent être absents ou mineurs. Les enfants peuvent se plaindre d'une légère douleur dans la cuisse de la hanche ou du genou.

De plus, une perturbation de la marche (recouvrement des jambes) peut être notée. Un tel traitement latent au stade initial de la maladie de Perthes (stade de l'ostéonécrose) conduit au fait qu'il est rarement possible de diagnostiquer et donc de traiter cette maladie à un stade précoce. Au fur et à mesure que la nécrose se développe, une déformation de la tête fémorale se développe, ce qui entraîne un changement dans la biomécanique de l'articulation et l'apparition de symptômes tels que boiterie, douleur dans la jambe et dans l'articulation. Les conséquences des fractures d'empreinte dans la zone de nécrose peuvent être un raccourcissement du membre, qui peut être détecté par inspection visuelle.

Diagnostique

La radiographie est la principale méthode de diagnostic de la maladie de Perthes. En règle générale, la radiographie de l'articulation de la hanche dans la projection antéropostérieure et dans la projection de Lauenstein est prescrite. De plus, la nomination d'une IRM et d'une échographie des articulations de la hanche est possible pour une visualisation plus claire des changements morphologiques. Des méthodes de recherche en laboratoire sont nécessaires en cas de différenciation avec d'autres maladies possibles de l'articulation de la hanche.

Traitement

Le traitement de la maladie de Perthes peut être conservateur et rapide.

Le traitement conservateur repose sur des mesures thérapeutiques visant à assurer le centrage de la tête fémorale (c'est-à-dire l'immersion totale de la tête fémorale dans le cotyle). Immédiatement après le diagnostic de la maladie de Perthes, le repos au lit et l'exclusion complète des charges sur la jambe sont prescrits (vous ne pouvez marcher qu'avec des béquilles). Pour maintenir le centrage, des produits orthopédiques spéciaux sont utilisés (pneus Vilesky, Mirzoev, bandages en plâtre Lange et autres). Un centrage constant est particulièrement nécessaire avec une grande zone de nécrose. En plus des appareils orthopédiques, le massage, le traitement médical, la physiothérapie et la physiothérapie sont également utilisés. Le complexe de mesures thérapeutiques est effectué en cours de 2-4 semaines avec des pauses de 1 mois. Des exercices thérapeutiques doivent être effectués quotidiennement. La durée d'un traitement conservateur effectué dans des conditions de déchargement complet (ou partiel) d'un pied douloureux est en moyenne de 1 à 4 ans. La durée du traitement dépend de l'âge de l'enfant et du degré de changements pathologiques au début du traitement. Les charges dosées ne sont autorisées que sur la base d'une dynamique positive sur la radiographie (IRM) de l'articulation.

Mais quand il y a une déformation importante du fémur et une subluxation de la cuisse, il faut souvent une reconstruction chirurgicale de l'articulation. De plus, l'avantage du traitement chirurgical des grosses nécroses est l'absence de nécessité de porter à long terme des produits orthopédiques et la réduction du temps de rééducation.

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La maladie de Perthes est une maladie dangereuse chez les enfants

Maladie de Perthes-Legg-Calvet ou ostéochondropathie de la tête fémorale, destruction dite non infectieuse de l'articulation de l'articulation de la hanche. En règle générale, cette maladie survient au début de l'adolescence et de l'enfance, et l'absence de traitement peut entraîner une déformation articulaire et une arthrose conséquente..

informations générales

La maladie de Perthes chez les enfants survient dans la zone de l'articulation de la hanche et affecte le tissu osseux, la zone de l'articulation elle-même, les vaisseaux sanguins et les terminaisons nerveuses dans les os. Il est très important de reconnaître immédiatement la maladie, car elle progresse et s'aggrave progressivement avec des complications. Souvent, cette maladie passe inaperçue aux premiers stades..

En règle générale, les garçons de 5 à 10-13 ans sont touchés, les filles tombent malades 5 fois moins souvent. Le plus souvent, l'articulation de la hanche droite est affectée, des lésions bilatérales se produisent parfois, mais la deuxième articulation se contracte dans une moindre mesure ou sa récupération rapide se produit.

La maladie de Perthes parmi tous les troubles du développement des articulations occupe 17% du nombre total de toutes les diverses anomalies et maladies.

Intéressant: un fait très remarquable est que la maladie de Perthes chez le chien se produit de la même manière que chez l'homme. Chez les chiens, seuls les chiots jusqu'à 6 mois tombent malades, des symptômes similaires se produisent et des mesures de diagnostic et de traitement similaires sont prises.

Les causes

Il n'y a aucune raison spécifique qui conduirait à l'apparition et au développement de la maladie de Perthes. Parmi les différentes théories figurent les suivantes:

  • blessures qui ont spécifiquement affecté l'articulation de la hanche;
  • réaction d'immunité à diverses lésions infectieuses de l'articulation ou infection par des toxines de bactéries nocives dans la lymphe;
  • les changements hormonaux qui peuvent être causés par un âge de transition;
  • violation des réactions métaboliques des éléments impliqués dans la formation osseuse (calcium et phosphore);
  • l'hérédité est également attribuée aux raisons, il y a donc eu des cas d'une telle anamnèse.

Le plus souvent, la maladie de Perthes est détectée chez les enfants:

  • mauvaise santé, sujette à des maladies de longue durée;
  • qui a souffert du rachitisme;
  • qui sont sous-alimentés;
  • qui sont sujettes à des réactions allergiques.

Une condition qui est le principal facteur prédisposant est la présence de myélodysplasie, c'est-à-dire un sous-développement congénital de la moelle épinière dans la région lombaire. Cette colonne vertébrale est responsable du fonctionnement normal des articulations et de l'apport sanguin normal à tous les tissus. Avec un sous-développement des articulations, un fort rétrécissement des vaisseaux se produit, ce qui signifie un manque d'approvisionnement en sang et d'échange lymphatique. Il s'agit d'une condition préalable sérieuse à la survenue du syndrome de Perthes..

Les symptômes de la maladie de Perthes

La maladie a un développement progressif, souvent l'origine de la maladie est remarquée par les parents après la maladie avec angine ou otite.

Tout d'abord, notons:

  • légère douleur sourde dans la cuisse, parfois le syndrome douloureux donne à la rotule;
  • boiterie;
  • en raison de la douleur, des changements de démarche se produisent, les enfants commencent à se rentrer la jambe.

Cette étape devient très rarement la raison d'aller chez le médecin, et l'enfant continue ses activités de vie habituelles. Et cela conduit à une destruction et une déformation graduelles..

Si un changement grave de la structure osseuse est diagnostiqué, alors:

  • douleur intense en marchant;
  • boiterie, qui a une forte sévérité lors de la marche;
  • gonflement de l'articulation de la hanche;
  • une certaine faiblesse dans les muscles des fesses;
  • la capacité de tourner la jambe est difficile;
  • la rotation de l'articulation et son extension sont également difficiles;
  • avec la phase active de la lésion, une légère augmentation de la température peut être observée;
  • légère hypertrophie des ganglions lymphatiques;
  • le pied commence à transpirer intensément, la couleur est plus claire, etc.;
  • le pouls diminue dans la zone des orteils du pied;
  • la peau du pied se ride.

Pour que cette maladie ne provoque pas de changements irréversibles, un diagnostic, un traitement et une période de rééducation en temps opportun sont nécessaires.

Que se passe-t-il à l'intérieur de l'articulation

Le principal processus qui se développe dans l'articulation est la nécrose. La nécrose dans ce cas implique la mort du tissu osseux dans l'articulation de l'articulation, à savoir la tête osseuse, qui pénètre dans l'omoplate fémorale. En même temps, la nécrose ne présente pas de symptômes infectieux, tels que des ulcères et une inflammation..

Initialement, il y a une inflammation du sac articulaire externe et une modification des propriétés du liquide articulaire, seulement après quoi la nécrose osseuse commence. Les dommages à long terme et la progression de la maladie entraînent progressivement une déformation articulaire et des lésions de la moelle osseuse.

L'ensemble du processus peut être conditionnellement divisé en 5 étapes:

  • nécrose au niveau de la tête fémorale;
  • en raison de la nécrose, un ramollissement du tissu de la tête se produit, tandis que le haut de la sphère est pressé vers l'intérieur (fracture par compression);
  • le col fémoral est raccourci par la résorption des tissus morts;
  • l'immunité répond à la destruction par la réaction de l'immunité, formant du tissu conjonctif;
  • fusion de deux os autour de l'articulation en raison d'une prolifération osseuse.

À toutes les étapes, il y a une violation de l'articulation, de sa fonction et de sa structure.

Diagnostique

La maladie de Perthes est traitée par des orthopédistes, la principale méthode de diagnostic est la méthode d'imagerie fluoroscopique dans différentes projections, qui vous permet d'identifier différents degrés de dommages et de destruction de l'articulation. La radiographie vous permet également d'identifier le stade de la maladie: lors de la première étape, il est très difficile de poser un diagnostic, et les étapes suivantes ne posent aucune difficulté de diagnostic.

Le diagnostic aux rayons X peut être confirmé par échographie de l'articulation de la hanche ou par tomodensitométrie de l'articulation du tissu osseux et de l'articulation.

Traitement de la maladie de Perthes

Le traitement le plus intensif est généralement réservé aux filles. Mais les prévisions pour un traitement efficace sont légèrement pires que pour les garçons. Chez les enfants âgés de 3 à 5 ans, la tactique de traitement lors de l'identification des symptômes de la maladie est réduite à un suivi à court terme (1-2 mois).

Le traitement de la maladie de Perthes chez les enfants plus âgés est effectué afin d'améliorer et de restaurer le mouvement de l'articulation endommagée.

Traitement non chirurgical de la maladie de Perthes

Afin de réduire ou d'arrêter les processus inflammatoires dans l'articulation de la hanche, des agents de type non stéroïdien, par exemple l'ibuprofène, sont activement utilisés. L'utilisation de ce médicament peut durer jusqu'à plusieurs mois. La restauration des tissus, comme effet principal, est un signal pour changer la tactique d'utilisation du produit.

En cas de restriction de mouvement ou de progression de la déformation de l'articulation, un plâtre peut être appliqué, qui immobilise temporairement l'articulation pour restaurer l'articulation de la tête osseuse et de la cavité articulaire.

Un produit similaire, appelé «Petri Dressing», qui est un plâtre de pansement sur les deux jambes, relié par une barre transversale en bois, est également utilisé. Elle ne laissera pas l'enfant rapprocher ses jambes, les gardant toujours légèrement écartées. Le pansement de Petri est appliqué même dans le service chirurgical et des incisions du muscle externe de la cuisse peuvent être pratiquées en cas de spasme qui empêche les jambes de se propager. Mais d'abord, une radiographie est prise afin de déterminer le degré de dommage à la tête osseuse.

Un tel outil peut être utilisé jusqu'à ce que la guérison et la guérison des tissus articulaires et osseux commencent et se terminent..

Traitements chirurgicaux

La méthode de chirurgie vise à restaurer la position correcte dans l'articulation de la hanche. Dans ce cas, la tête osseuse est placée beaucoup plus profondément dans la cavité articulaire. Afin de fixer cette position et de permettre aux os de s'intégrer, des plaques et boulons chirurgicaux sont utilisés. Parfois, un approfondissement supplémentaire de la cavité est nécessaire, car la tête osseuse peut gonfler pendant la nécrose. Après l'opération, un corset rigide est appliqué de la poitrine aux pieds.

Après avoir retiré le bandage, vous pouvez faire des exercices physiques. En même temps, la charge ne doit pas être pleine, elle doit toucher l'articulation de la hanche, mais pas complètement. Les processus qui se produisent dans l'articulation sont enregistrés par imagerie périodique (échographie, etc.).

Thérapie par l'exercice pour les enfants ayant un diagnostic de Perthes

La physiothérapie peut donner d'énormes résultats positifs dans le traitement de la maladie de Perthes, ainsi qu'une reprise fugace pendant la période de réadaptation. Mais pour que les exercices ne nuisent pas, mais soient efficaces, les règles suivantes doivent être prises en compte:

  1. Lorsque le stade aigu de la maladie est diagnostiqué et que les tissus meurent activement, les mouvements brusques et constants impliquant l'articulation de la hanche sont strictement interdits.
  2. De simples mouvements du pied sont autorisés pendant la période de cicatrisation lorsque le tissu est restauré. Pour ce faire, il suffit de faire les oscillations habituelles des jambes, en utilisant une jambe saine comme référence. La charge peut être augmentée par le nombre de répétitions.
  3. Les exercices actifs ne sont nécessaires que lorsque le tissu spongieux de la tête osseuse est restauré. Cela résoudra le problème du tonus musculaire, dont l'absence est observée dans certains cas après la cicatrisation osseuse..

La maladie de Perthes est une maladie qui peut devenir une condition préalable à des dommages graves et à long terme. Toute perturbation de la démarche de l'enfant et des douleurs à la cuisse ou aux genoux devraient être un signal pour les parents et une occasion de contacter immédiatement un orthopédiste pédiatrique. Dans ce cas, il ne fera aucune complication, ils emmèneront l'enfant sous observation et la récupération ne prendra pas longtemps.

La maladie de Perthes: qu'est-ce que c'est? Causes, symptômes, traitement

Remarquant un changement de démarche (boiterie) chez un enfant, on peut soupçonner le développement d'une condition pathologique appelée maladie de Perthes. La maladie appartenant au groupe des ostéochondropathies est localisée dans l'articulation de la hanche, provoquant une nécrose du fémur. La maladie apparaît chez les garçons de plus de cinq ans. Quelle est la raison de l'apparition d'une nécrose aseptique n'a pas encore été établie. Les principaux symptômes sont la boiterie, accompagnée de douleur. Le traitement conservateur consiste à limiter la charge et à prendre des médicaments. Dans les cas graves, une intervention chirurgicale est indiquée.

Description de la maladie

La maladie de Perthes (nécrose aseptique de la tête fémorale) se développe dans le contexte d'une insuffisance circulatoire aiguë, suivie de la mort des coupes de la glande pinéale. Les cas de la maladie sont plus souvent enregistrés chez les garçons âgés de trois à quatorze ans. Chez les filles, la pathologie est moins courante, mais se produit sous une forme plus sévère..

Le processus pathologique peut affecter à la fois une et les deux articulations, et il est à noter qu'avec la nécrose bilatérale, l'une des articulations souffre moins et récupère plus rapidement. Pour un pronostic favorable, l'âge du patient est important: plus le patient est jeune, plus il a de chances de restaurer l'articulation.

Le diagnostic précoce est souvent difficile, et les patients obtiennent un rendez-vous avec un spécialiste lorsque la dégénérescence tissulaire atteint un pic, ce qui entraîne par la suite une déformation permanente de la tête osseuse avec une détérioration de la qualité de vie d'un petit patient.

Raisons de l'apparence

À ce jour, l'étiologie de la maladie n'est pas entièrement comprise. La maladie de Perthes est considérée comme une pathologie polyétiologique, les scientifiques travaillent toujours à l'élaboration de théories sur l'origine de la maladie. L'une des hypothèses est la relation entre la maladie de Legg - Calve - Perthes et la myélodysplasie..

Un développement inapproprié de la colonne lombaire dans l'utérus entraîne une perturbation des organes pelviens ainsi que des membres inférieurs. En plus de la nécrose aseptique, la myélodysplasie peut s'accompagner d'une courbure de la colonne vertébrale - cyphose, cyphoscoliose, luxation congénitale de la cuisse, varus du pied.

Des anomalies dans le développement du système circulatoire dans l'articulation de la hanche provoquent une ischémie suivie du développement de la maladie de Perthes. L'essence de la pathologie est une réduction significative du nombre de vaisseaux fournissant de l'oxygène à la grande articulation de la hanche avec de l'oxygène et des nutriments. Si, pour des raisons externes, une compression de petits vaisseaux sous-développés se produit, l'enfant a toutes les conditions préalables au développement de la maladie.

Un autre groupe de causes profondes comprend les réactions inflammatoires (synovite), qui se développent en raison de blessures ou de maladies infectieuses. Violation des processus de formation osseuse avec une carence en oligo-éléments, ainsi que des changements hormonaux à l'adolescence.

De plus, les caractéristiques ethniques de la fréquence de diagnostic de la pathologie sont tracées. Ainsi, la plupart des cas ont été enregistrés dans le Caucase et chez des représentants de la partie nord de l'Europe, et en Asie et en Afrique La maladie de Perthes est beaucoup moins susceptible d'être affectée. Selon certains rapports, le risque de maladie augmente avec le nombre de parité (nombre) de naissances dans l'histoire de la mère.

Image clinique

Dans la pratique médicale, la maladie de Perthes a jusqu'à vingt variétés. L'intensité des symptômes et la période de la maladie dépendent du degré de lésion du col fémoral.

Tout au long de la maladie de Perthes, une clinique caractéristique demeure:

  • l'enfant est boiteux, au début de la maladie, cela peut se manifester par un «clouage» d'une jambe douloureuse;
  • le syndrome douloureux gagne son activité au pic de destruction et disparaît progressivement après la croissance des zones touchées;
  • les mouvements des jambes sont limités, l'enfant souffre de tentatives de prendre la jambe sur le côté ou de la soulever;
  • l'état général est affaibli, il y a une augmentation de la température corporelle jusqu'à 37,3 degrés, la transpiration augmente, à la suite de troubles circulatoires, le pied devient pâle et froid.

Le processus des troubles nécrotiques se déroule en passant par plusieurs étapes:

  1. Le stade initial de la maladie de Perthes est caractérisé par la mort de petites sections de la couche superficielle de la glande pinéale et de l'espace interosseux. Pendant l'examen, il y a un rétrécissement de la lumière des artères de 50% et des vaisseaux sanguins veineux de 30%, la synthèse du liquide synovial est également augmentée de 25%. La première phase se déroule souvent avec une manifestation minimale des symptômes. L'enfant se plaint de douleurs au genou après la marche, de fatigue et d'une démarche altérée. La douleur passe après un court repos ou pendant le sommeil. À ce stade, la dégénérescence tissulaire peut être évitée grâce à un traitement rapide..
  2. Au deuxième stade, la maladie de Perthes se manifeste par un changement dans la composition du sang avec une forte augmentation des globules rouges altérés. La couche superficielle de l'os est compactée et devient plus plate, les muscles perdent leur tonus. La circulation sanguine diminue et la quantité de liquide dans l'articulation de la hanche augmente. Les changements irréversibles intensifient la douleur, la boiterie devient plus prononcée. La tête fémorale affectée ne résiste pas à la charge, ce qui entraîne une impression de fracture sous-cartilagineuse. Les parois du sac articulaire s'épaississent et des irrégularités caractéristiques apparaissent sur le cartilage.
  3. La troisième étape de la maladie de Perthes commence par la germination des fibres conjonctives et cartilagineuses dans la coquille densifiée de l'os, ce qui conduit à une fragmentation progressive de la glande pinéale. Le processus destructeur entraîne une diminution de la taille du col fémoral. Cette étape dure d'un an et demi à trois ans, accompagnée d'un parcours lent. Le tableau clinique s'éclaircit. La douleur est intense et peut apparaître au repos. L'enfant a une boiterie sévère, l'amplitude des mouvements de l'articulation de la hanche est limitée, les muscles du côté affecté deviennent léthargiques et s'atrophient. À ce stade, la radiographie montre comment la tête fémorale "s'effondre" littéralement en plusieurs fragments.
  4. La quatrième phase de la maladie de Perthes est considérée comme réparatrice, car c'est au cours de cette période que la croissance des cellules osseuses dans les zones nécrotiques commence. Lors de la régénération tissulaire, la douleur perd de sa force, mais les mouvements restent limités et les muscles du membre malade perdent pratiquement leur capacité à se contracter.
  5. Le cinquième stade de la maladie de Perthes conduit à une restauration osseuse avec une croissance uniforme du tissu osseux. Si le processus pathologique n'est pas commencé et que les mesures thérapeutiques sont lancées à temps, l'enfant a une démarche altérée et des douleurs dans l'articulation touchée.

La durée de l'évolution de la maladie est généralement de deux à huit ans, car chez les garçons les processus de restauration de la tête fémorale sont deux fois plus lents que chez les filles. La maladie de Perthes en même temps sur deux articulations de la hanche est plus souvent diagnostiquée chez les filles et la maladie est plus grave que chez les garçons.

Avec un traitement rapide, le résultat après la récupération est favorable. En l'absence de thérapie adéquate, le patient développe des complications telles que la coxarthrose déformante et le raccourcissement d'un membre. Le développement de pathologies concomitantes à l'avenir conduit à une altération de la posture, des pieds plats, des formes avancées de coxarthrose menacent la destruction complète de l'articulation avec des endoprothèses ultérieures.

Diagnostique

La maladie de Perthes est détectée par un examen approfondi utilisant les rayons X dans plusieurs projections, l'échographie et l'imagerie par résonance magnétique. Aux dernières étapes, la tomodensitométrie est montrée..

Une image radiographique vous permet de détecter des changements destructeurs au deuxième ou au troisième stade de la maladie, après environ 3 à 6 mois après le début de la pathologie. Au stade initial, les modifications par rayons X ne sont pas déterminées. L'examen sert à déterminer le degré de dommages pour la bonne tactique de traitement ultérieur..

Si, avec un diagnostic préliminaire après l'étude, les signes de pathologie ne sont pas confirmés, les médecins effectuent une description comparative de la structure avec une articulation de la hanche supposée saine. Zones où une nécrose aseptique s'est produite, la tomodensitométrie révèle la taille et la localisation des néoplasmes kystiques.

L'IRM est utilisée pour le diagnostic précoce, dont la pertinence reste pour la récupération complète de l'articulation touchée. Le stade initial de la maladie de Perthes est caractérisé par une augmentation de la taille de l'espace articulaire, la présence d'exsudat et un léger gonflement.

Avec le développement de la deuxième étape, la quantité d'épanchement augmente, les parois du sac articulaire sont étirées, la glande pinéale diminue de taille. Lors de la transition vers la troisième étape, un changement de forme de la tête de l'os apparaît, il devient comme un champignon, des foyers d'inflammation et de fibrosclérose sont visualisés. Dans les derniers stades, les croissances osseuses (ostéophytes) sont clairement visibles.

De plus, un test sanguin clinique est effectué pour détecter une inflammation et déterminer une augmentation de la coagulation sanguine. Avec des indicateurs normaux, un quatrième ou cinquième degré de pathologie est diagnostiqué.

Traitement

La maladie de Perthes est traitée de façon conservatrice et opérative. Malgré toutes les réalisations de la médecine moderne, le traitement des patients avec un tel diagnostic est toujours difficile et pas toujours efficace. Chacune des méthodes de traitement vise à décharger l'articulation et à sa récupération complète..

Les patients présentant une pathologie légère jusqu'à cinq ans sont traités à domicile sous la surveillance constante d'un orthopédiste pédiatrique. Les enfants atteints de formes graves de la maladie sont hospitalisés dans un hôpital. La durée du traitement est généralement de un à quatre ans.

Thérapie conservatrice

Après avoir été diagnostiqué avec la maladie de Perthes, l'enfant n'est pas autorisé à se reposer sur une jambe douloureuse. Pour cela, le repos au lit et l'immobilisation des membres sont prescrits pour toute la période de traitement. Le mouvement n'est possible qu'avec des béquilles, éliminant complètement la charge sur l'articulation affectée.

Pour l'immobilisation, il est possible d'appliquer un plâtre moulé, ce qui est gênant pendant longtemps sous la forme de l'impossibilité de prendre soin de la jambe. Il est beaucoup plus conseillé d'utiliser des orthèses rigides (tuteurs ou orthèses avec fixation de l'articulation du genou à angle droit). Si les bandages en série ne répondent pas aux exigences, le médecin forme un intervalle de traitement à partir de bandages en polymère dur en fonction des paramètres individuels.

Dès la pharmacothérapie au premier stade, le médecin prescrit des anti-inflammatoires (Nurofen), en fonction de l'âge du patient. Pour améliorer la circulation sanguine dans les vaisseaux entourant la tête fémorale, des angioprotecteurs (pentoxifylline) sont utilisés. Pour restaurer les tissus articulaires, un long cycle de chondroprotecteurs est effectué (Teraflex, Arthra, Don).

Afin d'augmenter le flux sanguin et de commencer l'auto-guérison et la régénération tissulaire, des procédures physiothérapeutiques sont effectuées: stimulation électrique du tissu musculaire, massage régénératif. De bons résultats sont montrés par le traitement au spa, qui aide à améliorer l'immunité et à accélérer la récupération..

Opération

L'intervention chirurgicale pour la maladie de Perthes est réalisée selon plusieurs méthodes. Au stade initial, lorsque des changements irréversibles ne se sont pas encore produits, une tunnellisation du fémur est prescrite pour améliorer la circulation sanguine. À l'âge d'environ 8 ans, les opérations avec l'application d'un endoapparat sur la tête de l'os afin de décharger la zone malade sont plus souvent utilisées. Dans des conditions sévères, lorsque des troubles anatomiques graves, des opérations de reconstruction.

La prévention

La maladie de Perthes est une maladie imprévisible, elle ne peut pas être complètement évitée en raison du fait qu'il existe certaines difficultés à identifier les groupes à risque pour cette maladie. En termes de mesures préventives, seule l'attitude attentive des parents à l'égard de la santé de leurs enfants peut agir.

Si l'enfant se plaint d'une fatigue rapide des jambes, de douleurs dans l'articulation du genou, le bébé a une démarche différente, montrez-le immédiatement à l'orthopédiste pédiatrique pour exclure une maladie grave. Il n'est pas nécessaire d'ignorer le problème, un diagnostic précoce permet un traitement rapide et assure la préservation de la santé dans l'enfance.

La maladie de la pertose qu'est-ce que c'est

Ostéochondropathie de la tête fémorale (maladie de Perthes-Legg-Calve)

La maladie a été isolée en tant qu'A. Legg (1909), G. Perthes (1910), J. Calve (1916) indépendants, et depuis lors, elle porte le nom de ces auteurs. Parmi toutes les ostéochondropathies, elle varie de 0,17 à 17% [Shapiro M. N., Tsypkin B. N., 1935; Nizovskaya M. M., Graziansky V. P., 1940], et parmi les maladies des articulations - jusqu'à 25,3% [Krylova M. D., 1966].

ÉTIOLOGIE.

Les causes de la nécrose aseptique de l'épiphyse de la tête fémorale chez les enfants restent obscures, mais les théories infectieuses, traumatiques, métaboliques-hormonales et héréditaires continuent d'être discutées, mais aucune n'a de preuves convaincantes..

PATHOGÉNÈSE.

L'idée de la pathogenèse de l'ostéochondropathie de la tête fémorale repose principalement sur un examen microscopique du matériel de biopsie et des cas individuels d'autopsie [Sturm V. A., 1935; Kapyatanaki A. L., 1964; J. Ponseti, 1956]. Au début de la maladie, un excès de liquide jaunâtre, une membrane synoviale épaissie et enflée est détectée dans la cavité de l'articulation de la hanche, ce qui indique la présence d'une synovite. L'examen bactériologique n'a pas déterminé sa nature infectieuse.

Puisque la maladie est attribuée à une nature avasculaire, les changements précoces de la capsule articulaire et de ses vaisseaux présentent un intérêt particulier. A. L. Kapitanaki (1964) a trouvé une accumulation de cellules plasmatiques dans la capsule de l'articulation de la hanche pendant l'ostéochondropathie, P. Mass (1957) a révélé une infiltration périvasculaire par les lymphocytes et les cellules plasmatiques et G. G. Spiridonov (1959) dans les vaisseaux de la couche fibreuse de la capsule et de la fibre adjacente trouvé un épaississement de la paroi du vaisseau avec un rétrécissement de sa lumière. De tels changements dans la capsule ressemblent à une inflammation allergique et, évidemment, sont liés aux premiers signes d'ostéochondropathie..

Une perturbation circulatoire détectée par une étude des radio-isotopes dans l'ensemble du membre affecté et des troubles de la microcirculation sous forme de congestion dans les capillaires du membre de l'ongle des orteils des doigts, leur expansion et tortuosité, ralentissement de la circulation sanguine et fond cyanotique congestif peuvent être secondaires en cas de maladie de Legg-Calve-Perthes [V. M. Gartanitskaya, 1973; Semenov V. A., Abalmasova E. A., Kryukova N. N., 1972].

Un examen microscopique du fémur au stade initial de l'ostéonécrose R. Mattner (1968) a révélé une nécrose des noyaux ostéocytaires, une nécrose de la moelle osseuse dans les zones sous-chondrales, des zones de détritus dans le cartilage épiphysaire. V. A. Sturm (1935) a effectué un examen macro et microscopique détaillé de l'articulation de la hanche d'un garçon de 11 ans atteint de stade III-IV de la maladie de Perthes. Macroscopiquement révélé que lorsqu'il est pressé, le cartilage de la tête est comprimé et aplati ramolli en dessous. Un ramollissement similaire de l'os est détecté dans la zone paraépiphysaire du col fémoral, où la glande pinéale, comme un capuchon, est portée sur le cou. Raccourcissement et expansion du col fémoral, tête de champignon, éventuellement formée à la suite de ce dépôt de la glande pinéale. Les poutres osseuses de la glande pinéale sont nécrotiques et ramollies, ressemblant à une éponge. La nécrose des faisceaux osseux avec de la moelle osseuse, éléments cellulaires pauvres, est détectée dans la glande pinéale, le cou de la cuisse et dans une moindre mesure dans le toit de la cavité articulaire et du grand trochanter. Sur la base de la prévalence du processus, V. A. Sturm a considéré la maladie de Perthes comme une «ostéochondropathie de l'articulation de la hanche», et pas seulement l'épiphyse de la tête fémorale. Le processus pathologique dans ce cas est de la nature d'une dystrophie profonde avec nécrose de l'os spongieux, et en partie du cartilage, en particulier dans la zone d'ossification épiphysaire, avec nécrose de la moelle osseuse [Sturm V. A., 1935; Shairo E.I., 1970; Le juge Ponseti, 1956].

IMAGE CLINIQUE.

L'ostéochondropathie de la tête fémorale survient chez les enfants âgés de 5 à 10 ans, mais des cas de maladie sont possibles à un âge plus précoce et plus tardif. En règle générale, une articulation, souvent à droite, est affectée, mais en même temps, un degré moindre de changements ostéochondropathiques est également détecté dans l'autre articulation, qui peut subir un développement inverse sans passer par toutes les étapes. Un processus bidirectionnel typique se produit dans 7 à 10% par hasard, mais, en règle générale, il ne se développe pas simultanément [Captains A. L., 1964]. Les garçons tombent malades 4 à 5 fois plus souvent que les filles.

La clinique de la maladie de Perthes a été décrite par de nombreux auteurs, mais jusqu'à présent, le diagnostic tardif n'est pas rare. La principale raison du diagnostic tardif de la maladie est un symptôme léger, des périodes prolongées d'une évolution indolore après le début et la disparition de la première douleur.

Les signes les plus précoces et les plus courants de la maladie de Perthes sont la douleur et la boiterie. Cependant, dans un certain pourcentage de cas, la douleur est absente. La localisation de la douleur n'est pas constante: chez 65,9% des patients, elle survient dans l'articulation de la hanche, chez 12,4% des patients dans l'articulation du genou, dans 10,6% de l'ensemble du membre inférieur [Kapitanaki A. L., 1964]. Parfois, les enfants se plaignent d'une sensation de constriction dans la région du grand trochanter, où un œdème prononcé, dense et limité est déterminé.

La boiterie au début de la maladie peut être le résultat de la douleur et de la contracture de l'articulation, et plus tard une conséquence d'une diminution de la hauteur de la glande pinéale, d'une légère subluxation de la cuisse et d'une faiblesse des muscles fessiers. Le plus souvent avec la maladie de Perthes, il y a une limitation de la rotation interne de la cuisse - chez 87,7–91,2% des enfants, un peu moins souvent - une limitation de la rotation externe de la flexion - chez 35,9%, des réductions - chez 30,9%. Chez 55% des enfants, une flexion et une contracture rotationnelle externe se forment [Kapitanaki A. L., 1964; Limin A. L., Khvisyuk N. I., 1970].

L'atrophie musculaire fait référence à des symptômes précoces et persistants; il est plus visible dans les muscles fessiers et les cuisses. Dans certains cas, dans le contexte de la lymphostase, de l'épaississement de la peau et du tissu sous-cutané, elle peut être subtile. Le symptôme Alexandrova, en règle générale, est positif. Il peut y avoir de graves troubles végétatifs-vasculaires, qui sont plus visibles dans un processus unilatéral. Ceux-ci incluent la pâleur et le refroidissement du pied, une diminution de la température des membres de 0,5 à 2 ° C, un pouls capillaire moins prononcé dans la zone des orteils, une peau ridée de la semelle (peau de la laveuse), un ralentissement des échantillons biologiques et hydrophiles, une asymétrie de la réaction de sudation mineure, des perturbations circulation sanguine dans tout le membre par rapport à un membre sain, détectée par une étude de radio-isotopes [Gortanitskaya V. M., 1973; Semenov V. A., Abalmasova E. A., Kryukova N. N., 1974].

L'apparition aiguë de la maladie de Perthes se produit dans 0,4 à 6% des cas, avec une élévation de la température et un changement inflammatoire dans le sang [Korolev V. A., 1964; Furdyuk V.V., 1976; Mass P., 1962]. Cependant, chez les enfants avec le cours habituel, la température des sous-fibrilles est souvent observée, une augmentation de l'ESR jusqu'à 23–34 mm / h, des leucocytes jusqu'à 109 / l, des lymphocytes jusqu'à 45–54% [Makushin V. D., 1963; Abalmasova E. A., Kryukova N. N., 1979].

SIGNES AUX RAYONS X.

Au cours de l'ostéochondropathie de la tête fémorale chez l'enfant, on distingue cinq stades de développement successifs, chacun ayant ses propres caractéristiques pathomorphologiques et radiologiques. Le stade I initial est caractérisé par une nécrose de l'os spongieux de la glande pinéale et de la moelle osseuse, stade II - fracture de l'empreinte, stade III - fragmentation de la glande pinéale, stade IV - réparation, stade V - restauration finale de l'os.

Les plus grandes difficultés dans le diagnostic par rayons X se rencontrent précisément au stade initial (I) de la maladie. Par conséquent, pour le diagnostic de ce stade, trois groupes de signes sont distingués: changements dans les tissus mous (capsule et muscles), changements de projection dans les os du bassin et de l'articulation de la hanche, signes directs de la maladie.

Sur une radiographie douce des deux articulations de la hanche au stade I, il est possible de détecter une augmentation de l'intensité et de l'expansion de l'ombre de la capsule de l'articulation de la hanche due à la synovite [Ferguson A., 1930], l'expansion des espaces intermusculaires entre les muscles moyen, petit fessier et iléo-lombaire due à un œdème [Shitova N. K., 1961; Kapitanaki A. L., 1964]. Les signes directs de la maladie de stade I sont l'ostéoporose des os de l'articulation de la hanche et de la moitié correspondante du bassin, en particulier la partie supérieure externe de la cavité articulaire [Gerasimova N. A., 1925]; hétérogénéité, repérage de la zone paraépiphysaire du col fémoral, simulant son expansion; tortuosité et irrégularité de la plaque épiphysaire cartilagineuse, présence de lobe marginal et saillie sur les surfaces adjacentes de l'épiphyse de la tête et du cou dans la zone épiphysaire, aplatissement du contour sphérique de la glande pinéale, apparition d'un contour externe convexe du col fémoral, augmentation de la hauteur de l'espace articulaire [Reinberg S. 19 ; Priezzheva V.N., 1971].

Les signes de projection ne peuvent être détectés que si le patient est correctement posé symétriquement et que les os pelviens et les deux articulations sont radiographiquement. Ces signes incluent une projection différente de l'aile d'ilium, un foramen obturateur à droite et à gauche [Petukhova L. I., Volkova V. V.], une expansion de la figure d'une larme [Halkier, 1956].

Comme premiers signes indirects de la maladie de Perthes, la radiométrie est proposée: déplacement du sacrum vers le côté sain; changer la forme de la ligne Shanton d'arqué en carré; une augmentation de l'angle épiphysaire-diaphysaire d'Alsberg; une augmentation de l'angle formé par l'intersection de l'axe de la cuisse avec le plan d'entrée dans la cavité articulaire; une diminution de l'angle formé par l'intersection de la ligne Hilgenreiner avec la continuation de la ligne du cartilage épiphysaire; déplacement du sommet et augmentation de l'angle formé par l'intersection de l'axe sagittal du bassin avec la poursuite du plan d'entrée dans la cavité articulaire [Abalmasova EA, Kryukova I.N., 1979].

A la fin du stade I, dans la zone paraépiphysaire du col fémoral, des foyers de destruction peuvent être détectés, dans la zone desquels se forment plus tard des éclaircissements racémeux; le cou est raccourci, devient plus large. La première étape dure jusqu'à 6 mois [Reinberg S. A., 1964].

Au stade II - une fracture d'empreinte, dans laquelle des faisceaux osseux nécrotiques, perdant de la force sous l'influence de charges statiques et dynamiques, se cassent et sont impressionnés. Radiologiquement à ce stade, l'ombre de la glande pinéale devient plus dense; sa structure se perd et sa hauteur diminue, l'espace articulaire se dilate en conséquence. A partir de cette station, le diagnostic de la maladie n'est pas difficile. La phase II dure de 3 à 6-8 mois.

Au stade III de fragmentation de la glande pinéale, dans laquelle la glande pinéale est revascularisée du périoste du cou du fémur, cartilage de la tête, os spongieux du cou. Le tissu conjonctif se développe dans les profondeurs de l'os nécrotique de la glande pinéale, et avec lui les vaisseaux. Ils divisent la tête en fragments séparés et des kystes de différentes tailles se forment dans le cou. Cette étape dure de 1 à 1,5 ans. Dans le même temps, la résorption de l'ancien os est suivie de la formation d'un nouvel os, plus actif à l'intérieur, et au centre de la tête, des ombres denses de type séquestration peuvent persister longtemps.

Au stade IV - réparation; avec elle, les ombres de séquestration disparaissent, la glande pinéale est complètement remplacée par un os nouvellement formé avec des zones d'éclaircissement au centre.

Au stade V - la finale, correspondant à la restauration de la forme de la tête et de la structure caractéristique de l'os mature. La récupération de la tête peut être double; avec des résultats favorables, la hauteur de l'épiphyse de la tête s'approche de sa hauteur dans l'articulation normale. Cependant, avec les résultats les plus idéaux, la hauteur de la tête n'est pas restaurée à plus de 85%. Avec des résultats moins favorables, la tête a une forme de champignon; il n'est pas recouvert d'un creux de 30 à 70%, chez 75% des patients le creux est aplati et étendu vers le haut [A. Redulescu, 1967]. Le col fémoral est raccourci et élargi. Dans ces cas, une subluxation de la hanche peut se former..

Chez les enfants avec subluxation, des conditions sont créées pour le développement précoce de l'arthrose déformante, ce que V. M. Ermolaev et P. D. Mickiewicz ont déjà observé chez des patients âgés de 15 à 20 ans. M. D. Krylova (1971) a décrit une forme localisée d'ostéochondropathie dans le quadrant externe supérieur de la tête, tandis que A. L. Limin et N. I. Khvisyuk (1970) ont observé une forme sous-capitale avec une évolution plus favorable dans 19% des cas..

TRAITEMENT.

Un traitement conservateur complet de la maladie de Perthes fournit, tout d'abord, un déchargement complet du membre, une amélioration et une restauration de la circulation sanguine dans l'articulation de la hanche et dans le membre affecté, la stimulation de la résorption du tissu osseux nécrotique et des processus de néoplasme ultérieurs, la préservation de la fonction articulaire, le maintien du tonus physiologique des muscles des membres et du muscle général tonus.

Le déchargement complet du membre doit être prescrit immédiatement dès que le diagnostic est posé. Le déchargement du membre empêche une nouvelle diminution de la hauteur de la glande pinéale, dont la restauration ultérieure ne se produit qu'à l'intérieur de la hauteur d'origine. Au cours du traitement, il est impossible d'augmenter la hauteur de la glande pinéale aplatie.

Pour le déchargement, la traction du brassard est utilisée pour l'articulation de la cheville ou l'attelle de l'attelle-manche, généralement fixée fermement sur la cuisse et le bas de la jambe. Avec une atrophie musculaire et des troubles végétatifs-vasculaires généralisés dans tout le membre (en particulier une congestion prononcée dans le lit veineux), ces types de traction doivent être considérés comme irrationnels et même nocifs..

Un lit de plâtre et un plâtre aveugle ont été largement utilisés, traitement dans lequel tous les 3-4 mois alternaient avec un traitement de restauration fonctionnelle ou une traction squelettique [Somervill E., 19711. M. Harrison et M. Menon (1966), après avoir étudié les résultats du traitement de la maladie de Perthes par tout le monde méthodes existantes, ont constaté que la meilleure méthode était de fixer les hanches avec des tuteurs avec rotation interne et abduction modérée. Avec cette méthode, la tête fémorale est centrée dans la cavité articulaire et un abduction fixe des hanches réduit la pression sur la tête affectée; cette méthode conserve également la mobilité dans les articulations de la hanche et de la cheville.

La gymnastique générale pour les membres supérieurs et inférieurs (à l'exclusion du membre affecté), les muscles du dos et de la paroi abdominale commencent à être effectués à partir du stade I et se poursuivent constamment. À ce moment, l'enfant est obligé de produire des contractions actives des muscles fessiers et quadriceps du côté douloureux et des mouvements actifs dans l'articulation de la cheville. Au stade III, les enfants sont autorisés à s'asseoir, ils subissent de légers mouvements passifs dans les articulations de la hanche et du genou. À partir du stade IV, des exercices actifs pour l'articulation de la hanche affectée sont connectés. Le schéma orthopédique spécifié doit être maintenu jusqu'au stade de restauration de la tête fémorale. Avec la restauration de la structure de la tête et du cou, caractéristique d'un os mature, en position couchée, l'accent est mis sur les dispositifs à ressort (marche en position couchée), la rotation sur un vélo stationnaire, un soutien léger sur le membre en marchant avec des béquilles sont utilisés.

Une charge complète sur le membre n'est autorisée qu'après les deux dernières radiographies prises à des intervalles de 2-3 mois après le traitement préparatoire ci-dessus, la structure de la tête et du cou du fémur reste inchangée.

La charge sur un membre sans béquilles dans la première année après la fin du traitement est augmentée progressivement, excluant complètement le saut, les longues distances, l'haltérophilie et les squats. À l'heure actuelle, il est rationnel d'utiliser la marche à vélo, la natation. À l'avenir, ceux qui ont la maladie de Perthes devraient éviter un stress excessif sur l'articulation, effectuer systématiquement des exercices du matin, principalement en position allongée, excluant complètement les exercices accroupis; rester en mer en été et se baigner dans la piscine en hiver leur est utile. Ces mesures sont nécessaires pour empêcher le développement d'une arthrose déformante précoce dans l'articulation de la hanche. Le massage du membre affecté est effectué à tous les stades de la maladie avec des interruptions de 3-4 semaines; il vise principalement à éliminer la congestion dans les systèmes lymphatique et veineux du membre et à améliorer la circulation sanguine active.

Les médicaments dans le traitement complexe de la maladie de Perthes occupent une place importante, assurant principalement la normalisation de la circulation sanguine dans le membre affecté, la stimulation des processus de résorption et de régénération. Étant donné la prédominance du type spastique de circulation sanguine, l'acide nicotinique et ascorbique, le no-shpa, le nikospan, le dépôt-padutine, etc. sont utilisés comme vasodilatateurs. Par conséquent, de la deuxième à la cinquième étape, ces agents doivent être utilisés, en les alternant et en prenant des pauses pendant 1-1,5 mois. Pendant toute la durée du traitement, les enfants reçoivent des complexes vitaminiques. L. A. Smirnova et E. A. Vishnevetskaya (1976), pour stimuler l'ostéogenèse, ont utilisé des cycles répétés d'injection de vitamine B12 qui, étant un stimulateur neurogène, contribue à la normalisation des fonctions vasculaires autonomes; de la paraffine, de l'ozokérite (t 35–38 ° С), des applications de boue, des bains chauds et des enveloppements sont utilisés. Cependant, avec la congestion veineuse, qui est caractéristique du stade I, ces agents n'augmentent que la stagnation, ce qui est confirmé par la capillaroscopie [Abalmasova EA, Kryukova NN, 1979].

Les procédures thermiques indiquées sont les plus rationnellement attribuées au stade de la fragmentation, de la réparation et de la récupération finale.

Au stade de la fracture d'empreinte, en particulier au stade de la fragmentation, il est rationnel d'utiliser l'aloès, le PhiBS, le corps vitré, l'électrophorèse avec des préparations contenant de l'iode, ce qui accélère la résorption de l'os nécrotique [Volkov V, V., Kovalskaya O. A., Shifris A. Sh., 1965], diathermie, UHF et électrophorèse avec des préparations contenant du chlorure de calcium et du phosphore au stade de la récupération. Comme indiqué par V. I. Rokityansky (1962), A. N. Ryzhikh (1966), A. S. Martene (1967), l'électrophorèse avec de l'iodure de calcium accélère la réparation du tissu osseux et l'échographie active la résorption du tissu osseux nécrotique.

Tous ces agents thérapeutiques chez les enfants atteints de la maladie de Perthes sont utilisés dans un contexte de traitement de renforcement général (multivitamines, huile de poisson, gluconate de calcium, apilak, héliothérapie et aérothérapie, nutrition riche en protéines et vitamines).

Résultats du traitement conservateur.

La durée totale du traitement conservateur, mais selon divers auteurs, varie de 2-3 à 4-6 ans [Reinberg S. A., 1925; Krylova M.D., 1971; Priezzheva V.N., 1971; Somervill E., 1971]. La durée et les résultats du traitement dépendent directement de l'âge des enfants au début de la maladie et du stade de la maladie au début du traitement. Plus l’âge de l’enfant est petit et le traitement précoce commencé, plus le processus de restauration de la tête fémorale est rapide et complet.

Pour évaluer les résultats du traitement de la maladie de Perthes, un système principalement à trois points est utilisé, ce qui est assez subjectif. Ainsi, selon N. Waldenstrom (1922), d'excellents résultats fonctionnels ont été obtenus chez 62% des enfants, bons chez 25% des enfants, satisfaisants chez 13%. Radiologiquement, chez ces mêmes patients, de bons résultats n'ont été déterminés que chez 30% des enfants, des résultats satisfaisants dans 54% et de mauvais résultats chez 16% des enfants. Comme le souligne l'auteur, le processus ostéochondropathique ne laisse que dans de rares cas aucune conséquence et on ne peut donc pas compter sur de bons résultats d'auto-guérison. I. M. Shamatov et V. V. Sinev (1966) le confirment: sur les 28 enfants qu'ils ont observés atteints de la maladie de Perthes, dont 22 enfants n'ont pas reçu de traitement, à long terme (jusqu'à 9-30 ans), 14 avaient une boiterie sévère et symptôme de Trendelenburg, en 22 - raccourcissement de la cuisse, atrophie musculaire diffuse (de 2 à 4 cm), limitation de l'abduction, et surtout rotation interne de la cuisse. La restriction de la flexion et de l'extension de l'articulation de la hanche était présente chez tous les patients. À la radiographie chez tous les patients, la tête était en forme de champignon et, dans 13 de ses bords, dépassait du bord de la cavité. Ces données confirment de manière convaincante la nécessité d'un traitement systématique de la maladie de Perthes chez les enfants. A. L. Kapitanaki (1963) sur 95 enfants dont le traitement a été commencé à temps ont obtenu de bons résultats dans 80 et sur 40 enfants qui ont commencé le traitement tardivement, seuls 16 de ces résultats ont été observés..

Le traitement chirurgical de l'ostéochondropathie de la tête fémorale est relativement rare. Il vise à accélérer la revascularisation de l'épiphyse de la tête et à réduire le temps de traitement. Cependant, A. L. Kapitanaki (1963) considère le traitement chirurgical indiqué en cas de résorption retardée des faisceaux osseux nécrotiques de la glande pinéale, qui peut être détectée au plus tôt 1-1,5 ans après le début de la maladie, et E. I. Shairo (1970) recommande dans tous les cas, au stade d'une fracture d'empreinte.

Différentes méthodes chirurgicales pour le traitement de la maladie de Perthes sont proposées: ostéotomie transversale de la hanche [Kozlovsky A. A., 1924], ostéosynthèse transtrochanter-cervicale [Fergusson A., 1955; Howorth M., 1966], tunnelisation du cou et épiphyse de la cuisse avec un Kirschner parlé avec un stade III prolongé. Les allogreffes et les xénogreffes, une autogreffe libre, une autogreffe sur une jambe d'alimentation sont utilisées comme irritant constant pour la revascularisation et la formation osseuse [Shairo E. I., 1970]. Un petit nombre d'observations de chacune de ces méthodes par des auteurs individuels ne leur permet pas de donner une appréciation objective. A. L. Kapitanaki a noté l'accélération de la revascularisation de l'épiphyse de la tête fémorale chez 8 des 9 patients après tunnelisation et chez l'un des trois patients après ostéotomie intertrochantérienne du fémur. E.I. Shapiro (1970), lorsqu'une autogreffe a été introduite dans le col de l'utérus et la glande pinéale de la cuisse sur le pédicule vasculaire d'alimentation, a noté une réduction du temps de récupération de l'épiphyse de la glande pinéale. Dans les études expérimentales, des preuves morphologiques ont été obtenues de la pénétration des vaisseaux à travers la jambe musculaire périostée d'alimentation du greffon dans le cou et la glande pinéale de la hanche.

Après l'ostéotomie transversale, l'ostéoporose se développe dans le fémur proximal, qui persiste longtemps, mais l'accélération ultérieure des processus de récupération et l'amélioration des résultats n'ont pas été établies. Une homogreffe insérée dans le col fémoral reste inchangée pendant 4 à 6 ans et, dans certains cas, une tige sclérotique se forme autour de celle-ci, peut-être comme manifestation d'une incompatibilité tissulaire. De telles greffes ne sont bien sûr pas des stimulants des processus de revascularisation et de formation osseuse..

En cas de conservation prolongée du stade de la fracture d'empreinte dans la glande pinéale ou en présence de sections semblables à la séquestration, nous avons utilisé un forage de canal de la base du grand trochanter à travers le cou dans la glande pinéale avec un trocart d'un diamètre de 0,5-0,7 cm et un forage supplémentaire de 8-10 canaux avec des aiguilles à tricoter. Le tissu de granulation riche en vaisseaux sanguins se développe par ces canaux, ce qui améliore la nutrition osseuse.

(basé sur des documents provenant de sources Internet ouvertes)